пятница, 18 октября 2013 г.

США: Неразбериха с электронными медицинскими документами


Заметка врача и политического деятеля Дэна Морхейма (Dan Morhaim, http://en.wikipedia.org/wiki/Dan_K._Morhaim - на фото) была опубликована 28 сентября 2013 года в газете «Вашингтон Пост» (Washington Post) в разделе мнений читателей.

Пол обратился в клинику в связи с депрессией. Как первый принимавший его врач, я открыл новое досье в нашей системе управления электронными медицинскими документами (ЭМК-системе).

Когда я указал «депрессию» в качестве симптома при обращении, мне «высыпался» список из десятка потенциальных диагнозов, в том числе «расстройство адаптации с депрессивным настроением», «расстройство адаптации, сопровождающееся  смешанным тревожным и депрессивным настроением» и «атипичное депрессивное расстройство». Компетентный врач легко может выбрать один из нескольких вариантов и быть при этом точным. Однако после сохранения эти записи, к сожалению, трудно изменить.

Электронные медицинские документы когда-то рекламировались как поворотный момент в истории здравоохранения США, и ожидалось, что их внедрение приведёт к революции в управлении историями болезни пациентов и снизит вероятность врачебных ошибок. Надеюсь, что когда-нибудь так и произойдёт. Однако сейчас начинает работать закон о доступной медицинской помощи (Закон США о защите пациентов и о доступной медицинской помощи - Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA – также известный как «Obamacare», был подписан Президентом Обамой 23 марта 2010 года. В июне 2012 года его легитимность была подтверждена Верховным Судом США  – Н.Х.), и ожидается, что все больше американцев будет обращаться за медицинской помощью, - но нет стандартной общенациональной системы, и становятся общераспространенными ошибки и несогласованности при вводе данных.

По иронии, самым значительным результатом многолетних дорогостоящих усилий по внедрению электронных медицинских документов может оказаться разборчивость медицинских записей.

Счета за медицинские услуги - это хроническая война между теми, кто хочет получить плату (врачи, больницы), и теми, кто не хочет платить (страховые компании, правительство). Если работа со счетами (биллинг) уже давно компьютеризирована, то переход на использование электронных документов в клинической практике начался относительно недавно. Стимулы, законодательно введенные в 2009 году, дали возможность использовать миллиарды долларов федеральных средств для перехода на электронные медицинские документы, и ещё больше планируется потратить на это в будущем. В настоящее время существуют уже сотни электронных систем.

Очень упрощая ситуацию, имитация бурной деятельности  (dog-and-pony show) выглядит примерно так: некая компания расхваливает свою систему, подчёркивая её совместимость с биллинговыми процедурами. Администраторы закупают системы, обычно не  советуясь с врачами, медсестрами и других сотрудниками, занимающимися вводом данных.

В редакционной статье, опубликованной в июне этого года в «Анналах терапии» (Annals of Internal Medicine), экосистема ЭМК-систем справедливо была названа «Вавилонской башней». При этом отмечалось, что, согласно данным проведенного в 2012 исследования,  лишь около 10% американских врачей сообщили об «осмысленном использовании» (meaningful use) таких систем.

Эти системы, как правило, фантастически сложны. Скажем, не нужно быть семи пядей во лбу для того, чтобы арендовать автомобиль через интернет. Однако во многих ЭМК-системах встречаются выпадающие меню, в которых перечислены все 68 тысяч возможных кодов диагнозов из Международного классификатора болезней Всемирной организации здравоохранения и 87 тысяч возможных кодов процедур.

Посмотрите, что происходит, когда я выписываю рецепты: каждое потенциальное взаимодействие препаратов и каждый известный побочный эффект вызывают появление предупреждающих сообщений. Это неизбежно приводит к тому, что врачи, - видя, что предупреждения, как правило, к делу не относятся, а на то, чтобы всерьёз разобраться с ними, нужно время, -  начинают эти предупреждения обходить. Рано или поздно игнорирование подобного предупреждения приведёт к серьезным осложнениям.

Эти проблемы усугубляются тем, что больницы, клиники и учреждения используют различные системы. Когда эти системы оказываются перегруженными или отказывают, то приходится выполнять ещё больший объём работы, что вызывает задержки с оказанием медицинского ухода.

Как и многие специалисты-медики, я работаю в нескольких местах. В одном из них ЭМК-система сначала открывает 30 вкладок, каждая из которых отражает основную жалобу пациента. В каждой первичной вкладке есть несколько вкладок второго уровня. В другом месте требуется ввести подробные диагностические данные, прежде чем можно будет  перейти к следующему экрану. Для изучения каждой программы нужно время, и приходится непрерывно пополнять свои знания.

Пожалуй, самым пагубным побочным эффектом [внедрения ЭМК] является эрозия взаимоотношений между поставщиком медицинских услуг и пациентом. Когда я только начинал работать в ЭМК-системе, я поймал себя на том, что всё время гляжу на экран компьютера вместо общения с пациентами, которые справедливо чувствовали себя проигнорированными. Как и многие коллеги, я вернулся к практике беседы с пациентом и ведения заметок с помощью ручки и бумагой. После завершения приёма и ухода пациента я ввожу эти данные в систему. Такой подход отнимает гораздо больше времени, но это единственный способ как следует провести осмотр и собрать необходимые сведения.

Результатом [данного побочного эффекта] является падение производительности труда и разочарованные поставщики медицинских услуг – а также отсутствие осмысленных данных, необходимых для управления уходом за пациентами.

Трудно не думать о том, что в значительной степени путаницы и дублирования можно было бы избежать, если бы принимающие решения лица на каждом этапе перехода на электронные медицинские документы привлекали поставщиков медицинских услуг.

Департамент по делам ветеранов (Department of Veterans Affairs) часто критикуют, но есть одна вещь, за которую он заслуживает похвалы – это его отмеченная наградами ЭМК-система. Эта система. «Архитектура медицинских информационных систем и технологий Департамента по делам ветеранов» (Veterans Health Information Systems and Technology Architecture, также известная как VistA), внедрённая во всех структурах Департамента в конце 1990 годов, - представляет собой интегрированное решение, используемое для ухода за стационарными и амбулаторными пациентами, для взаимодействия с аптеками и управления данными. По некоторым оценкам, более 60% американских врачей имеют какой-либо опыт использования системы VistA.

Если бы были применены стимулирующие меры для того, чтобы побудить ИТ-компании сделать систему VistA совместимой с биллинговыми системами, то наша страна могла бы уже иметь эффективную и надежную клиническую систему, и практикующие специалисты по всей стране знали бы, как её использовать. Единственный потенциальный недостаток такого подхода: меньше было бы федеральных долларов для ИТ-компаний и их консультантов.

Управлению Национального координатора по использованию информационных технологий в медицине (Office of the National Coordinator for Health Information Technology, ONC) следовало бы объявить мораторий на программы внедрения ЭМК-систем и провести анализ положения дел, с целью внедрения единой, дружественной по отношению к пользователям системы. Широкое внедрение усовершенствованной версии VistA могло бы  сотворить чудеса.

В идеале, электронные медицинские документы должны обеспечить врачам мгновенный доступ к информации и помочь пациентам отслеживать их истории болезни. Это стало бы  гигантским шагом вперед в плане обеспечения непрерывности и полномасштабности медицинского ухода. Пока же «лекарства» хуже, чем сама болезнь.

Дэн Морхейм (Dan Morhaim)

Источник: сайт газеты «Вашингтон Пост»
http://www.washingtonpost.com/opinions/americas-electronic-medical-records-mess/2013/09/27/651a81f0-2716-11e3-b75d-5b7f66349852_story.html

1 комментарий:

  1. Очень четкая точка зрения! В переводе на язык ИТ: программистов много, а постановщиков задач - мало. На днях в какой-то дискуссии писал, что нелепости в наших ЭМК будут продолжаться до тех пор, пока не появится возможность платить за проект системы, а не за готовый продукт. Ошибался, все хуже! Думаю, что в США это возможно, но, как видим, не всегда помогает. Делать-то все нужно быстро...

    ОтветитьУдалить