среда, 24 октября 2012 г.

Арбитражная практика: Попытка страховой компании не заплатить за медицинские услуги со ссылкой на ведение медицинских карт в электронном виде не увенчалась успехом


Расширение сферы применения электронных документов неизбежно влечет за собой возникновение различного рода споров, связанных с их использованием в деловой деятельности. Бывает, что ссылаясь на «нелегитимность» электронных документов, контрагенты пытаются не оплачивать уже оказанные услуги и поставленные товары, особенно в тех случаях, когда этот вопрос на законодательном уроне ещё как следует не урегулирован.

В данном случае спор, как мне кажется, был ещё более интересным из-за того, что он шел вокруг электронных историй болезни, распечатки которых на бумажных носителях страховая компания никак не хотела принимать в качестве первичной медицинской документации, чтобы не оплачивать медицинскому учреждению оказанные гражданам медицинские услуги на сумму более 18 млн. рублей. Арбитражный суд г. Москвы рассмотрел дело №А40-76535/10-151-644 в октябре 2010 года.

Суть спора

Между ЗАО «Многопрофильная врачебная практика «Семейный Доктор»» и ЗАО «МАКС» в 2008 году был заключен договор на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию. По факту оказания медицинских услуг лицам, застрахованным в ЗАО «МАКС», общество «Семейный доктор» выставило ответчику 61 счет (!) за услуги, оказанные за период с августа 2009 по апрель 2010 на общую сумму более 18 млн. рублей. Ни один из этих счетов не был оплачен.

По каждому из данных счетов ЗАО «МАКС» по истечении одного-двух месяцев с момента их получения направило в адрес ЗАО «Семейный доктор» акты медико-экономической экспертизы, в которых в качестве причины отказа от оплаты оказанных услуг было указано на отсутствие документов на день проверки.

ЗАО «Семейный доктор» обратилось в арбитражный суд.

Позиция Арбитражного суда г. Москвы

Суд установил, что многие акты ЗАО «МАКС» были оформлены без фактического проведения экспертизы. В одном из писем ЗАО «МАКС» сообщало о том, что, представляя распечатки из электронных карт, ЗАО «Семейный доктор» нарушает требования договора, поскольку необходимо предоставлять на экспертизу только медицинскую документацию по форме № 025/у-04, предусмотренную Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22.11.2004 № 255.

ЗАО «Семейный доктор» с такой позицией не было согласно и ссылалось на то, что ведёт электронные истории болезни согласно ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения», подчеркивая, что содержание первичной медицинской документации в электронном виде соответствует требованиям Приказа № 255, и что «требования данного ГОСТа предусматривают порядок оформления бумажного носителя электронной истории болезни»,

Суд счёл, что основной причиной неоплаты выставленных счетов было мнение специалистов ЗАО «МАКС» о нарушение требований законодательства по оформлению первичной медицинской документации, представленной ЗАО «Семейный доктор». Из-за этого ЗАО «МАКС» фактически отказалось от проведения контроля, сославшись на отсутствие первичной медицинской документации. Суд сделал вывод о том, что претензии ЗАО «МАКС» не являются результатом проведенного контроля и не могут быть представлены ни в виде заключения, ни в виде акта экспертизы, которым оформляется уточнение итогов медико-экономического контроля.

Из содержания ряда актов медико-экономической экспертизы ЗАО «МАКС» суд установил, что тому было известно о ведении обществом «Семейный доктор» историй болезни больных в электронном виде (в течении всего периода действия спорного договора). По мнению суда, электронная форма оформления оказания медицинской услуги не препятствовала ЗАО «МАКС» провести контроль над оказанными медицинскими услугами и составить соответствующие заключения. Указанные акты также свидетельствовали, что ЗАО «МАКС» было известно о том, что в ЗАО «Семейный доктор» не велось иной документации по форме 0254 при оформлении оказанных медицинских услуг.

Поэтому суд первой инстанции пришел к выводу о том, что претензии ответчика к форме оформления первичной медицинской документации по своей сути являются формальными и в действительности не препятствуют проведению ответчиком необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами. При этом суд сослался на протокол, оформленный экспертами ЗАО «МАКС» в ходе экспертизы по одному из спорных счетов, в котором не говорится о непредставлении необходимой документации, а высказывается несогласие с формой ее оформления.

Правовые основания для отказа от оплаты выставленных счетов были предусмотрены в приложении к заключенному договору страхования. Применительно к первичной медицинской документации, основанием для отказа от оплаты счета могло быть:
  • отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг;

  • дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению контроля объема и качества медицинских услуг.
Суд счел, что ЗАО «МАКС» не представило доказательств, подтверждающие отсутствие медицинской документации и наличие дефектов медицинской документации. Суд также отметил, что последующее несогласие ЗАО «МАКС» в период действия договора с электронной формой оформления оказанных медицинских услуг не может служить доказательством нарушения договора обществом «Семейный доктор».

По мнению суда, несогласие ответчика с электронной формой оформления медицинской услуги и отказ от проведения экспертизы не дают правовых оснований ЗАО «МАКС» не оплачивать медицинские услуги, оказанные истцом. При этом, ЗАО «МАКС», предъявляя в рамках договорных отношений претензии к оформлению первичных медицинских документов с точки зрения требований законодательства, выходит за пределы предоставленных ему законом и договором полномочий, поскольку в компетенцию ЗАО «МАКС» не входит определение соответствия первичной медицинской документации истца действующему законодательству.

Осуществляя контроль, ЗАО «МАКС» вправе был проверить объем, качество и сроки оказания медицинских услуг, а также правильность оформления платежно-расчетных документов и их соответствие фактически оказанному объему медицинских услуг, прейскуранту и программе страхования.  Контроль и надзор за соблюдением ЗАО «Семейный доктор» законодательства, действующего в сфере хозяйственной деятельности медицинского учреждения, является компетенцией уполномоченных государственных органов, к которым ЗАО «МАКС» не относится.

Суд также признал несостоятельным довод ЗАО «МАКС» о нарушении истцом условий договора (не предусмотрено ведение возможность ведения первичной медицинской документации в электронном виде), так как в договоре не оговаривается, в каком именно виде должна вестись медицинская документация. Поэтому ЗАО «Семейный доктор» в данной части должен соблюдать требования не договора, а законодательства, и нести ответственность за соблюдение данных требований не перед ЗАО «МАКС», а перед уполномоченными государственными органами контроля.

В материалах дела, как отметил суд, отсутствуют какие-либо доказательства, свидетельствующие о наличии со стороны уполномоченных государственных органов замечаний к истцу по порядку и форме ведения медицинской документации при оказании медицинской помощи физическим лицам.

Суд не принял довод ответчика о том, что его экспертам были предоставлены компьютерные распечатки, не содержащие лент ЭКЗ, ЭЭГ, рентгеновских и УЗ-снимков и т.п., так как подобные требования не установлены спорным договором, а также Приказом № 255 в отношении формы № 025/у.

На основании изложенного Арбитражного суд города Москвы решил взыскать с ЗАО «МАКС» задолженность в размере более 19 млн. рублей.

Позиция Девятого арбитражного апелляционного суда

Девятый арбитражный апелляционный суд рассмотрел апелляционную жалобу ЗАО «МАКС» в январе 2011 года, в которой общество настаивало на том, что выводы суда первой инстанции были основаны на недопустимых доказательствах, а именно на бумажных копиях электронных историй болезни.

Суд решил, что доводы апелляционной жалобы о невозможности ведения истории болезни в электронном виде не могут быть приняты во внимание и служить основанием для отмены судебного решения, - сославшись на то, что 27 декабря 2002 года был принят федеральный закон №184 ФЗ «О техническом регулировании», определивший новые подходы к системе стандартизации. Данный закон ввёл принцип добровольного применения национальных стандартов, а также отменил отраслевые стандарты. Вступивший в силу 1 января 2008 года национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636--2006) — первый стандарт в области медицинской информатики, в котором требования к созданию бумажной копии электронной персональной медицинской записи сформулированы в разделе 14.

Девятый арбитражный апелляционный суд оставил решение Арбитражного суда города Москвы без изменения, а апелляционную жалобу ЗАО «МАКС» - без удовлетворения.

Позиция Федерального арбитражного суда Московского округа

Федеральный арбитражный суд Московского округа в марте 2012 года рассмотрел кассационную жалобу ЗАО «МАКС», в котором оно вновь утверждало, что в Российской Федерации единственным легитимным документом, обеспечивающим неизменность и достоверность данных о пациенте и его состоянии здоровья, о проведенных осмотрах или обследованиях (в том числе лабораторных или инструментальных), о консультациях, назначениях, выполненной операции или процедуры и т.д. являются амбулаторные медицинские карты по форме 025/у, утвержденной приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 № 255.

По утверждению ЗАО «МАКС», в материалы дела были представлены бумажные распечатки из незащищенной электронной подписью базы данных, которые не являются ни традиционной медицинской документацией, ни электронной историей болезни, предусмотренной законом или соглашением сторон.

Кроме того ЗАО «МАКС» ссылалось на то, что условия договора предусматривали ведение медицинской документации в установленном законом порядке.

По утверждению ЗАО «МАКС», в суд не были представлены доказательства, что так называемые электронные истории болезней ведутся в ЗАО «Семейный доктор» в соответствии с указанными нормами и являются электронными документами, то есть с обязательным реквизитом - электронной подписью, которая исключает возможность последующего исправления документа.

Разбирая жалобу, суд подробно остановился на вопросе легитимности электронных историй болезни.

Первичная медицинская документация ведется ЗАО «Семейный доктор» в форме электронной истории болезни на основании ГОСТ Р 52636-2006, который применяется субъектами на добровольной основе (ст. 12 Федерального закона «О техническом регулировании»). При этом, согласно ГОСТ Р 1.0-2004 «Стандартизация в Российской Федерации», если национальный стандарт применяют добровольно, то его требования становятся обязательными для соблюдения.

Суд сделал вывод о том, что с момента принятия обществом«Семейный доктор» решения о применении ГОСТ Р 52636-2006, требования данного стандарта являются для него обязательными, и именно в силу данного факта ЗАО «Семейный доктор» в своих доводах ссылается на указанный документ.

В силу раздела 5 ГОСТ Р 52636-2006 системы ведения «электронной истории болезни» подразделяются на два класса: индивидуальные и коллективные, при этом, индивидуальная система характеризуется тем, что она не предполагает отчуждения медицинских записей и документов от автора (п. 6.1. ГОСТ), то есть ведется одним автором, который и использует электронные персональные медицинские записи. В этом случае, действительно, хранящаяся в электронном виде документация не имеет самостоятельного статуса и не является официальным медицинским документом, в силу чего подлежит обязательной распечатке на бумажном носителе и подписанию автором (п. 5.1. ГОСТ).

В соответствии с п.5.2 стандарта, в коллективных системах электронные персональные медицинские записи отчуждаются от их автора, то есть запись может быть непосредственно извлечена из электронного архива другим медицинским работником и использована в качестве официального медицинского документа.

Любой медицинский работник, имеющий соответствующие права доступа, может использовать извлеченную из электронного архива запись так же, как и собственноручно подписанную автором медицинскую запись на бумаге. При этом под использованием электронной записи следует понимать ее чтение в электронном виде, принятие на ее основании медицинских решений, распечатывание и вклеивание в историю болезни в качестве официального медицинского документа, передачу ее другим лицам, имеющим соответствующие права.

ЗАО «Семейный доктор» использует коллективную систему «электронной истории болезни».

Требования к созданию бумажной копии электронной персональной медицинской записи определены в разделе 14 ГОСТ Р 52636-2006. Так, передача «электронной истории болезни» другим лицам может быть осуществлена путем предоставления ее электронной или бумажной копии (разделы 13 и 14 стандарта). Порядок изготовления бумажной копии созданного в электронном виде документа подразумевает его распечатку в любой необходимый момент времени.

Суд принял во внимание то, что у ЗАО «Семейный доктор» в силу использования коллективной системы ведения электронной истории болезни отсутствует необходимость хранить бумажные копии истории болезни. Дата распечатки сведений, в данном случае, не имеет какого-либо юридического значения и не определяет дату создания самой электронной записи, в связи с чем утверждение ЗАО «МАКС» о том, что дата распечатки свидетельствует об отсутствии у ЗАО «Семейный доктор» первичной медицинской документации на момент подачи иска является несостоятельным.

При таких обстоятельствах суд счел, что нижестоящие суды правомерно исходили из того, что обществом «Семейный доктор» были предоставлены ЗАО «МАКС» на проверку распечатанные на день проведения контроля бумажные копии электронной истории болезни лиц, застрахованных в ЗАО «МАКС», оформленные в соответствии с обязательными для ЗАО «Семейный доктор» требованиями стандарта ГОСТ Р 52636-2006 .

Федеральный арбитражный суд Московского округа решил оставить без изменения решения нижестоящих судов, а кассационную жалобу – без удовлетворения.

Позиция Коллегии судей Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации

Коллегия судей Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации в июле 2011 года также сочла, что возражения страховщика обосновываются лишь представлением медицинским учреждением недопустимых доказательств, а именно – в электронной форме, и отказала в передаче дела в Президиум Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации для пересмотра в порядке надзора.

Мой комментарий: Данный пример наглядно показывает, что при переходе на использование того или иного вида документов в электронном виде нет мелочей, и органам государственной власти стоит обратить на это серьезное внимание.

С одной стороны, налицо серьезная победа электронной информатики. Суд признал, что в принципе вести медицинскую документацию в электронном виде можно, и что её можно использовать, например, во взаимоотношениях со страховщиками.

С другой стороны, не нужно переоценивать результаты этого судебного разбирательства, поскольку в ходе спора не ставились под сомнение ни данные, содержащиеся в медицинских картах, ни авторство записей в медицинской карте (да и некоторые аргументы судов были далеко не бесспорны). Поэтому, с моей точки зрения, разработчикам электронных медицинских систем нужно уделять серьезное внимание обеспечению в этих системах неотказуемости и возможности, в случае спора, подтвердить целостность и аутентичность информации.

Следует помнить, что медицинские документы в суды будут представляться не только тогда, когда идёт спор об оплате оказанных медицинских услуг, но и при оспаривании качества услуг и добросовестности врачей.

При реализации масштабных федеральных и региональных программ информатизации медицины нужно не забывать о легитимизации использования новых технологий и об обеспечении юридической значимости и доказательной силы документов и информации, создаваемых и хранимых в медицинских информационных системах.

Источник: Официальный сайт Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации: http://www.arbitr.ru/

5 комментариев:

  1. Весь этот процесс наглядно показывает 2 вещи:
    1. Бизнес на несколько лет опережает начинания государства в смежных сферах. Частная клиника перешла на электронную медкарту - отлично. А в госклиниках все по старинке пишут каракули в советских блокнотах (которые постоянно теряют). И это, почему-то, не меняется с учетом тех средств, которые закачали в информатизацию здравоохранения.
    2. На любое благое начинание найдется противник. Вроде бы работы с электронными медкартами на порядок удобнее работать. Страховой только в плюс. Но нет же, происходит отторжение. Что-то подсказывает, что в страховой просто сидят люди советской привычки (ну и конечно просто нашли повод не платить).

    ОтветитьУдалить
  2. А мне кажется, что аналогичные проблемы будут и далее возникать до тех пор пока не появится нормативный акт прямого применения, в которым бы давались характеристики документу и вводилась бы норма равенства форм представления любого документа, т.е. документ остаётся документом в не зависимости от формы его представления, будь то бумага или набор байт или набор квантов, волн и т. д.Т.е. мне кажется ошибкой точечные правки нормативки прописывая в каждом отдельном документе равенства формы представления, нужно это выполнить глобально и один раз по верх всех законов.

    ОтветитьУдалить
  3. Мне, как автору упомянутого ГОСТ 52636-2006, особенно приятно, что он сыграл ключевую роль в рассмотрен норм деле. Это лишний раз свидетельствует о том, что это сегодня единственный документ, хоть как-то регламентирующий ведение электронной медицинской карты. Хотелось бы, чтобы в Минздраве осознали необходимость нормативной регламентации электронного ведения медицинской документации. Иначе вся нынешняя масштабная информатизация здравоохранения окажется колоссом на глиняных ногах

    ОтветитьУдалить
  4. Частная клиника пока еще не "впереди" - подделать историю болезни без ЭЦП - это не большая проблема а с ЭЦП - не намного тяжелее. В любом случае - гораздо проще, чем в случае бумажной истории, где массовые приписки (для обоснования счетов в СК) будут трудозатратны, а переписать амбулаторную карту, не оставив следов - практически нереально.
    Для того, чтобы электнонная медицинская карта (ЭМК) хоть как-то повторяла "надежность" бумажной, нужно, чтобы помимо применения ЭЦП всеми специалистами, в обязательном порядке в процесс подписания включался некий внешний агент, который (возможно не имея даже доступа к самой ЭМК), будет гарантировать её неизменность (например, страховая или государственный орган будут предоставлять сервис, автоматически подписывающий раз в день контрольную сумму текущей версии всех ЭМК в ЛПУ).

    ОтветитьУдалить
  5. у нас проще, не сдавать и не принимать карты в печатном виде, только в рукописном. (с этого года).

    ОтветитьУдалить